Σάββατο, 15 Σεπτεμβρίου 2007

Ο ρόλος της οικογένειας στην ψυχοκοινωνική αποκατάσταση των ψυχωσικών ασθενών

Φλωρεντία Μπακομήτρου, Κλινική Ψυχολόγος-Ψυχοθεραπεύτρια

Γ.Κ.Ν. Νίκαιας Πειραιά, Συνεργάτιδα Πανεπιστημίου Αθηνών


Η χρόνια ψυχική διαταραχή μπορεί να αποδιοργανώσει όχι μόνο τον ίδιο τον ασθενή αλλά και την οικογένειά του, διότι επηρεάζει όλους τους τομείς της οικογενειακής ζωής.

Το οικογενειακό πλαίσιο αποτελεί λοιπόν τη βασική πηγή φροντίδας και υποστήριξης του ψυχικά πάσχοντος, για αυτό και επηρεάζει καθοριστικά τόσο την πορεία, όσο και την εξέλιξη της νόσου.

Διάφοροι παράγοντες του οικογενειακού περιβάλλοντος φαίνεται ότι έχουν ιδιαιτέρως μελετηθεί ως συσχετιζόμενοι με την πορεία και την εξέλιξη της ψυχικής διαταραχής. Οι βασικότεροι από αυτούς τους παράγοντες είναι οι ακόλουθοι:


Α) Το εκφραζόμενο συναίσθημα (expressed emotion): που εκφράζει τη συναισθηματική ατμόσφαιρα της οικογένειας απέναντι στον ασθενή. Το εκφραζόμενο συναίσθημα εκτιμάται βάσει πέντε διαστάσεων (της κριτικής, της εχθρικότητας, της εγκαρδιότητας, των θετικών σχολίων και της συναισθηματικής υπερεμπλοκής) και αποτελεί ένα βασικό προγνωστικό δείκτη των υποτροπών στην εξέλιξη της ψυχικής νόσου.


Β) Το φορτίο της οικογένειας από τη φροντίδα του ασθενούς (burden): που εκφράζει το βάρος που βιώνει η οικογένεια από τη συμπεριφορά του ατόμου που ασθενεί και την αντίδραση που εκδηλώνει σε αυτήν τη συμπεριφορά (ένταση, ενοχή, θυμός κ.λ.π.).

Έχουν αναπτυχθεί διάφορες θεωρίες σχετικά με το ρόλο που κατέχει η οικογένεια τόσο στην πρόγνωση, όσο και στη θεραπεία της ψύχωσης. Σε γενικές γραμμές έχει υποστηριχθεί ότι το οικογενειακό πλαίσιο που ζει ο ασθενής, μπορεί να επηρεάσει την πορεία της θεραπείας και της ψυχοκοινωνικής αποκατάστασης του ατόμου.



Θεραπευτικές παρεμβάσεις που απευθύνονται στην οικογένεια του ψυχωσικού ατόμου


Έρευνες που έχουν διεξαχθεί σε οικογένειες ψυχωσικών ατόμων υπογραμμίζουν

την ύπαρξη πολλών και έντονων δυσκολιών που ταλαιπωρούν και τα υπόλοιπα μέλη της οικογένειας και που συχνά συσχετίζονται με την παρουσία της νόσου, όπως για παράδειγμα ελλιπής κατανόηση της φύσης της ψυχικής νόσου, φόβος για την πιθανότητα του στίγματος, προβλήματα στην ενδοοικογενειακή επικοινωνία, σταδιακή απομάκρυνση από το ευρύτερο κοινωνικό σύνολο, καταθλιπτική διάθεση και έντονο άγχος κ.λ.π.

Ο κυρίαρχος λοιπόν αφενός ρόλος που διαδραματίζει η οικογένεια του ψυχικού ασθενούς στη θεραπεία της νόσου και αφετέρου η ύπαρξη των προαναφερθέντων προβλημάτων που συχνά χαρακτηρίζουν τις οικογένειας των ψυχωσικών ασθενών, αποτέλεσαν την αφετηρία δημιουργίας διαφόρων ψυχοεκπαιδευτικών παρεμβάσεων.

Οι ψυχοεκπαιδευτικές παρεμβάσεις ανεξάρτητα από το κοινωνικο-οικονομικο-μορφωτικό πλαίσιο του οικογενειακού πλαισίου που απευθύνονται ανά περίπτωση, στηρίζονται στον εξής βασικό θεωρητικό καμβά:


Α) Πρώτη φάση: Παροχή επαρκούς ενημέρωσης για τη φύση της ψυχικής νόσου και τις προσφερόμενες θεραπείες (μπορεί να χρησιμοποιηθεί οποιοδήποτε διαθέσιμο εποπτικό υλικό λ.χ. ενημερωτικά φυλλάδια, slides, προβολή ταινιών κ.λ.π.). Στόχος σε αυτήν τη φάση είναι να επιτευχθεί όσο το δυνατόν ολοκληρωμένη κατανόηση της ψυχικής νόσου, καθώς και των τρόπων αντιμετώπιση αυτής (λ.χ. συμμόρφωση στη φαρμακευτική αγωγή, ενίσχυση του ασθενούς στην ενεργητική αντιμετώπιση της νόσου κ.λ.π.), αλλά και διαλεύκανση των παρανοήσεων και των μύθων περί της αιτιολογίας, της θεραπείας και της πορείας της νόσου.


Β) Δεύτερη φάση: Εκπαίδευση για την απόκτηση δεξιοτήτων επίλυσης του άγχους, της δυσλειτουργικής επικοινωνίας, των διαφόρων προβλημάτων (coping skills) κ.ά.


Γ) Τρίτη φάση: Παροχή υποστήριξης στα μέλη της οικογένειας του ψυχικά ασθενούς για την αντιμετώπιση των ποικίλλων προβλημάτων που προκύπτουν εξαιτίας του φόβου ή της πραγματικής αίσθησης κοινωνικού αποκλεισμού που βιώνουν.

Θα πρέπει να σημειωθεί σε αυτό το σημείο ότι οι φάσεις που προαναφέρθηκαν αλληλεπικαλύπτονται χρονικά και αλληλοσυμπληρώνουν η μια την άλλη κατά τη διάρκεια της ψυχοεκπαιδευτικής προσέγγισης.

Στη σύγχρονη βιβλιογραφία περιγράφονται πολλά μοντέλα ψυχοεκπαιδευτικής προσέγγισης που διαφοροποιούνται μεταξύ τους ανάλογα με το ποιος συμμετέχει σε αυτά και ανάλογα με το αν πραγματοποιούνται σε ατομική ή ομαδική βάση.

Συμπεριφορική Θεραπεία Οικογένειας ψυχωσικών ατόμων


Μία από τις πιο ευρύτερα διαδεδομένες ψυχοεκπαιδευτικές προσεγγίσεις είναι η συμπεριφορική θεραπεία οικογένειας ψυχωσικών ασθενών. Το συμπεριφορικό μοντέλο θεραπείας οικογένειας στις βαριές και χρόνιες ψυχικές νόσους (κυρίως στη σχιζοφρένεια) ξεκίνησε τη δεκαετία του 1970 και στις επόμενες δεκαετίες έλαβε τη τελική του μορφή.

Το συμπεριφορικό μοντέλο θεραπείας της οικογένειας για τη σχιζοφρένεια συμπεριέλαβε στην κλινική εφαρμογή του ένα πλήθος θεραπευτικών τεχνικών όπως κλασικές συμπεριφορικές τεχνικές, γνωσιακές τεχνικές, τεχνικές επίλυσης προβλημάτων, τεχνικές από το ψυχόδραμα του Moreno, τεχνικές εκμάθησης κοινωνικών δεξιοτήτων κ.λ.π. Η επιλογή των κατάλληλων τεχνικών γίνεται ανά περίπτωση και σύμφωνα με τις εξατομικευμένες ανάγκες του εκάστοτε ασθενή και της οικογένειάς του.

Το θεωρητικό αυτό μοντέλο θεραπείας της οικογένειας για τη σχιζοφρένεια εφαρμόζεται κατ’ οίκον με σκοπό τη δυνατότητα γενίκευσης των νεοαποκτηθεισών γνώσεων. Προϋποθέτει τη συμμετοχή όλων των μελών της οικογένειας, καθώς και του ίδιου του ασθενούς, και διαρκεί περίπου 12-15 εβδομαδιαίες συνεδρίες.

Οι προϋποθέσεις συμμετοχής στο συμπεριφορικό μοντέλο θεραπείας της οικογένειας για τη σχιζοφρένεια είναι για τον ασθενή να ζει με την οικογένειά του, να έχει στο ιστορικό του ένα οξύ ψυχωσικό επεισόδιο, να έχει ρυθμιστεί φαρμακευτικά, να δείχνει συμμόρφωση στην αγωγή και να μπορεί γνωστικά να παρακολουθεί μια θεραπευτική συνεδρία. Για την οικογένεια του ασθενούς δε οι προϋποθέσεις συμμετοχής για ένα αντίστοιχο πρόγραμμα είναι η ύπαρξη ενδοοικογενειακών συγκρούσεων, η δυσλειτουργική επικοινωνία ανάμεσα στα μέλη, οι δυσκολίες στην επίλυση προβλημάτων και η παρουσία συνεχούς έντασης εξαιτίας της νόσου του ψυχικά πάσχοντος.


Συμπεριφορική εκτίμηση οικογένειας


Η Συμπεριφορική εκτίμηση οικογένειας αποτελεί ίσως το σημαντικότερο κομμάτι της Συμπεριφορικής θεραπείας οικογένειας, διότι προσφέρει στο Θεραπευτή όλες τις αναγκαίες πληροφορίες βάσει των οποίων θα σχεδιαστεί η θεραπευτική παρέμβαση.

Για να επιτευχθεί η συμπεριφορική εκτίμηση της οικογένειας ο Θεραπευτής προβαίνει τόσο σε ατομικές συνεντεύξεις με όλα τα μέλη, όσο και σε ομαδική συνέντευξη με όλη την οικογένεια.



Βασικά θεραπευτικά βήματα κατά τη Συμπεριφορική θεραπεία οικογένειας


Σε γενικές γραμμές το θεραπευτικό πρόγραμμα που εφαρμόζεται κατά τη συμπεριφορική θεραπεία της οικογένειας, ακολουθεί τέσσερα βασικά βήματα:


1ο Εκπαίδευση για την ψυχική νόσο:
Κατά τη συμπεριφορική θεραπεία της οικογένειας ο Θεραπευτής ακολουθώντας τις αρχές της ψυχοεκπαιδευτικής προσέγγισης, πληροφορεί τον ασθενή και την οικογένειά του για την ασθένεια και τη θεραπεία της και τους βοηθάει να κατανοήσουν όσο το δυνατόν καλύτερα τι πρέπει να αντιμετωπίσουν.


2ο Εκπαίδευση για την επικοινωνία:
Δοθέντος ότι η επικοινωνία ανάμεσα στα μέλη μιας οικογένειας επηρεάζει καθοριστικά την πορεία της ψυχικής ασθένειας, ο Θεραπευτής εκπαιδεύει τα μέλη της οικογένειας σε πιο αποτελεσματικούς τρόπους επικοινωνίας με σκοπό τη μείωση του Stress και την καλύτερη επίλυση προβλημάτων.

Οι πιο βασικές επικοινωνιακές δεξιότητες που μπορούν να βοηθήσουν την επικοινωνία των μελών είναι:


Α) Η έκφραση θετικών συναισθημάτων,

Β) Η ενεργητική-προσεκτική ακρόαση,

Γ) Η έκφραση αρνητικών συναισθημάτων,

Δ) Η ευγενική διεκδίκηση


Θα πρέπει να σημειωθεί εδώ ότι οι προσδοκώμενες αλλαγές στον τρόπο επικοινωνίας δεν επιτελούνται γρήγορα γιατί η κάθε οικογένεια διατηρεί πάγιες συνήθειες επικοινωνίας για πάρα πολλά χρόνια. Για το λόγο αυτό απαιτείται συνεχή εξάσκηση και χρόνος για να προκύψουν οι επιθυμητές αλλαγές.


3ο Εκπαίδευση στην επίλυση προβλημάτων:
Η οικογένεια εκπαιδεύεται στη χρήση μιας δομημένης μεθόδου συζήτησης-επικοινωνίας για την επίλυση των προβλημάτων και την επίτευξη των στόχων των μελών της.


Η δομημένη αυτή μέθοδος επικοινωνίας αποτελείται από έξι στάδια:

Α) Καθορισμός στόχου,

Β)Εύρεση πιθανών λύσεων

Γ) Αξιολόγηση των πιθανών λύσεων,

Δ) Επιλογή από κοινού της «καλύτερης λύσης» ,

Ε) Σχεδιασμός και εφαρμογή της λύσης,

ΣΤ) Αξιολόγηση των αποτελεσμάτων


4ο θεραπευτικές στρατηγικές για ειδικά προβλήματα:
Για την επίλυση ειδικών προβλημάτων που μπορεί να προκύψουν ο Θεραπευτής συχνά εκπαιδεύει την οικογένεια σε ειδικές θεραπευτικές στρατηγικές όπως:


Εκπαίδευση στη χαλάρωση,
Ενίσχυση των κοινωνικών δεξιοτήτων,
Τεχνικές αντιμετώπισης της κρίσης κ.λ.π.



Αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της Συμπεριφορικής Θεραπείας Οικογένειας στην Ψύχωση


Όπως προέκυψε από σύγχρονες μελέτες η συμπεριφορική θεραπεία οικογένειας είναι πιο αποτελεσματική από την ατομική υποστηρικτική θεραπεία στην πρόληψη υποτροπών και στη μείωση των επαναεισαγωγών των ασθενών, στη βελτίωση της κοινωνικής λειτουργικότητας του ίδιου του ασθενή, αλλά και στη μείωση της έντασης μέσα στην οικογένεια, στην αλλαγή των στάσεων και των συμπεριφορών προς τον ασθενή και τέλος στη γενικότερη βελτίωση του οικογενειακού κλίματος.


Γενικότερα φαίνεται ότι το σύνολο των ψυχοεκπαιδευτικών μοντέλων υπερτερεί σε σχέση με την ατομική υποστηρικτική παρέμβαση, σε συνδυασμό βέβαια πάντα με τη φαρμακευτική θεραπεία που αποτελεί και τη βασική θεραπεία στις ψυχώσεις.


Ολοκληρώνοντας, οφείλει κανείς να υπογραμμίσει σε αυτό το σημείο ότι ο συνδυασμός των κατάλληλα επιλεγμένων ανά περίπτωση ψυχοκοινωνικών παρεμβάσεων στον ασθενή και στην οικογένειά του και της ενδεδειγμένης φαρμακοθεραπείας, προσφέρει θετικά και σημαντικά αποτελέσματα στην αντιμετώπιση της χρόνιας ψυχικής διαταραχής.

Παρολαταύτα, θα πρέπει να γίνεται πολύ προσεκτική επιλογή των οικογενειών που προσφέρονται για τέτοιου τύπου παρεμβάσεις, γιατί συχνά υπερεκτιμώνται οι δυνατότητες της οικογένειας να αντιμετωπίσει το πρόβλημα και αυξάνονται παράλληλα οι πιθανότητες υποτροπής του ασθενή και ματαίωσης εκ νέου της οικογένειας.


Βιβλιογραφία


Bellack, A., & Mueser, K. (1993). Psychosocial Treatment for Schizophrenia. Schizophr Bull, 19, pp. 317-336.


Penn, D. , Mueser, K. (1996). Research update on the Psychosocial Treatment of Schizophrenia. Am J Psychiatry, 15, pp. 607-617.


Scott, J., & Dixon, L. (1995). Psychological Interventions for Schizophrenia. Schizophr Bull, 21, pp. 621-630.


Οικονόμου, Μ. (2000). Ψυχοεκπαιδευτικές παρεμβάσεις σε οικογένειες σχιζοφρενών. Αθήνα, εκδ. ΙΕΘΣ.

1 σχόλιο:

Ανώνυμος είπε...

Εγώ, αντίθετα, έχω διαπιστώσει τα παρακάτω βήματα της θεραπείας:

1. Η ψυχοθεραπεύτρια φοράει μια άσπρη στολή νοσοκόμας, λες και πρόκειται να κάνει μια εγχείριση σε νοσοκομείο.

2. Διαπιστώνει αν ο θεραπευόμενος έχει κάνει και προηγούμενη θεραπεία.

3. Αν πράγματι αυτό έχει συμβεί, προσπαθεί να μάθει γιατί έφυγε ο θεραπευόμενος από την προηγούμενη θεραπεία.

4. Έχοντας σαν "πεποίθηση" ότι "αποκλείεται ο συνάδελφος να έχει κάνει το παραμικρό σφάλμα", προσπαθεί να πείσει τον θεραπευόμενο να πει για ποιό λόγο διαφώνησε και έφυγε από τον προηγούμενο συνάδελφο, και εάν είναι δυνατόν, να καταστήσει και τον προηγούμενο/ την προηγούμενη συνάδελφο, μέρος της θεραπείας.

5. Κύριο στοιχείο της θεραπείας γίνεται το "ασυνείδητο" του θεραπευτή και όχι του θεραπευόμενου, ώστε να εξασφαλιστεί στο διηνεκές η πεποίθηση του θεραπευτή ότι έχει διαλέξει ένα επάγγελμα χωρίς αμφισβητήσεις και αντιρρήσεις (αυτό που ήθελαν πάντα από μικρά παιδιά).