Πέμπτη, 6 Σεπτεμβρίου 2007

Ιστορικό για συνάντηση με γονείς με ειδικό παιδί

Από το βιβλίο 'Ειδική Αγωγή, Επαγγελματικός Προσανατολισμός των Ατόμων με Αναπηρίες και Αποασυλοποίηση' των Ευστρατίου Παπάνη, Αγνής Βίκη και Παναγιώτη Γιαβρίμη, Μυτιλήνη 2007

ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ 1

Συνάντηση με γονείς (Έντυπο ιστορικού)

Ονοματεπώνυμο παιδιού:………………………………………………
Τάξη:……………………………………………………………………

Στοιχεία παιδιού και οικογένειας:

Ποιος δίνει τις πληροφορίες: o 1=Μητέρα, 2=Πατέρας, 3=Και οι δύο γονείς, 4=Συγγενής

Ονοματεπώνυμο πατέρα:…………………….………………………………
Ονοματεπώνυμο μητέρας:…………………………………………………...
Επάγγελμα πατέρα:…………………………………………………………..
Επάγγελμα μητέρας:…………………………………………………………
Ημερομηνία γέννησης παιδιού:………………………………………………
Διεύθυνση:…………………………………………………………………...
Τηλέφωνο σπιτιού………………… Κινητό………………………………...
Μορφωτικό επίπεδο πατέρα o Μορφωτικό επίπεδο μητέρας o
0=αναλφάβητος, 1=δεν τελείωσε το δημοτικό, 2=απόφοιτος δημοτικού, 3=απόφοιτος Γ΄ γυμνασίου, 4= απόφοιτος εξατάξιου γυμνασίου ή Λυκείου, 5=απόφοιτος τεχνικής επαγγελματικής σχολής, 6=απόφοιτος Ιδιωτικών Επαγγελματικών Σχολών, 7=απόφοιτος Ανώτερης Σχολής, 8=απόφοιτος Ανώτατης Σχολής

Ιστορικό των αναφερόμενων προβλημάτων
(πότε παρουσιάστηκε το πρόβλημα, πώς παρουσιάστηκε, συχνότητα συμπτωμάτων)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Έχει υπάρξει άλλη επαφή: Με άλλον ειδικό o 1=Όχι…….2=Ναι
Ποιόν, πότε, για ποιο λόγο
……………………………………………………………………………….

Στοιχεία γονέων-ενηλίκων που έχουν την επιμέλεια

Παρούσα κατάσταση γονέων o
0=το παιδί ζει με τους δύο φυσικούς ή θετούς γονείς, 1=μόνο με τη μητέρα, 2=μόνο με τον πατέρα, 3=με τη μητέρα και άλλο πρόσωπο, 4=με τον πατέρα και άλλο πρόσωπο, 5=χωρίς κανένα γονέα αλλά με συγγενείς, 6=σε ανάδοχη ή άλλη μη συγγενική οικογένεια

Αριθμός αδερφών o Σειρά γέννησης o
0=μοναχοπαίδι, 1=το μεγαλύτερο παιδί, 2=το μικρότερο παιδί, 3=το μεσαίο παιδί
Ατομικό ιστορικό-εξέλιξη
Εγκυμοσύνη: Φυσιολογική o 1=Όχι…….2=Ναι
Νεογνική /βρεφική ηλικία
Δυσκολίες διατροφής o 1=Όχι…….2=Ναι
Δυσκολίες ύπνου o 1=Όχι…….2=Ναι

Ψυχο-κινητική ανάπτυξη του παιδιού
Ψυχο-κινητική ανάπτυξη του παιδιού Ηλικία παιδιού
Περπάτησε
Πρώτες λέξεις
Πρώτες φράσεις
Έλεγχος σφιγκτήρων

Ασθένειες κατά την βρεφική και νηπιακή ηλικία
…………………….………………………………………………….
Σημαντικά γεγονότα της ζωής Ηλικία παιδιού Αντίδραση του παιδιού
Θάνατοι
Αναγκαστική μετανάστευση
Χωρισμός γονέων
Γέννηση μικρότερου αδερφού/αδερφής
Φυσικές καταστροφές
Άλλο τι

Σχολείο Προσαρμογή και Επίδοση
Κακή Μέτρια Καλή Πολύ Καλή
Παιδικός σταθμός
Νηπιαγωγείο
Δημοτικό

Διαπροσωπική σχέση του παιδιού

Κακή Μέτρια Καλή Πολύ Καλή
Με τους γονείς
Με τα αδέλφια
Με παππού, γιαγιά, θείους κ.λπ.
Με συνομήλικους

Όταν το παιδί σας δε συμπεριφέρεται σωστά τι ακριβώς κάνει;
........................……........................................................................................…..
Γιατί νομίζετε ότι δε συμπεριφέρεται σωστά;........................…………….................................................................…..
Μπορείτε να σκεφτείτε τι μπορεί να προκαλεί τις δυσκολίες συμπεριφοράς;
........................……......................................................................…..
Ποιοι άνθρωποι εμπλέκονται: με ποιους δε συμπεριφέρεται σωστά;
........................……......................................................................…..
Υπάρχει κάποιος με τον οποίο δε συμβαίνει ποτέ;
........................……......................................................................…..
Μέρη που συμβαίνει: που δε συμπεριφέρεται σωστά;
........................…………...............................................................…..
Χρόνος που συμβαίνει: πότε δε συμπεριφέρεται σωστά;
........................…………...............................................................…..
Συνήθως τι συμβαίνει μετά την «κακή» συμπεριφορά;
........................………...................................................................…..
Με ποιους τρόπους έχετε προσπαθήσει να αντιμετωπίσετε την «κακή» συμπεριφορά ή δυσκολία;
........................……......................................................................…..
........................……......................................................................…..
Ποια είναι μερικά από τα καλά στοιχεία της συμπεριφοράς του παιδιού που σας αρέσουν;
........................……......................................................................…..
Ποια συμπεριφορά του παιδιού θα σας άρεσε να βλέπετε συχνά;
........................…………...............................................................…..
Ελεύθερος χρόνος – ενδιαφέροντα
........................…………...............................................................…..
Παρατηρήσεις…………………………..………………………….

Δεν υπάρχουν σχόλια: