Δευτέρα, 3 Σεπτεμβρίου 2007

ΨΥΧΟΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ: ΑΞΙΕΣ, ΑΡΧΕΣ, ΚΟΙΝΟΤΙΚΗ ΔΙΑΣΤΑΣΗ

Θεόδωρος Μεγαλοοικονόμου,Ευστράτιος Παπάνης, Αγνή Βίκη, Παναγιώτης Γιαβρίμης

Οι αλλαγές στο χώρο της ψυχικής υγείας δίνουν αφορμή για ορι-σμένες σκέψεις και ερωτήματα :
• πού οδηγούν οι αλλαγές που γίνονται στο σύστημα ψυχικής υ-γείας στην Ελλάδα τα τελευταία χρόνια, στη βάση του προγράμματος «Ψυ-χαργώς» και σε ποιο νέο σύστημα υπηρεσιών θα ενταχθούν;
• πώς εμπλέκονται τα κοινωνικά υποκείμενα, οι ευρύτερες και οι τοπικές κοινωνίες (ως ενεργητικοί παράγοντες και όχι ως παθητικοί αποδέ-κτες), στη διαδικασία μετασχηματισμού του ψυχιατρικού συστήματος;
• πώς αναδεικνύεται η κοινωνική σημασία των αλλαγών αυτών στο επίπεδο της κεντρικής πολιτικής (μέσα από τη λήψη ποιών μέτρων, ρυθμίσεων και διαδικασιών) και πώς αυτή η σημασία διατρέχει τις δραστη-ριότητες και τις προσεγγίσεις μας (των επαγγελματιών ψυχικής υγείας) σε θεσμικό/θεραπευτικό επίπεδο;
• πώς, εν τέλει, θα ενεργήσουμε, ώστε η αντικατάσταση ενός α-πηρχαιωμένου συστήματος, που λειτουργεί με βάση τον εγκλεισμό και τον ιδρυματισμό, να μην οδηγήσει σ’ ένα άλλο, που λειτουργεί με άξονα την «περιστρεφόμενη πόρτα» των μονάδων νοσοκομειακής νοσηλείας (είτε των γενικών νοσοκομείων, είτε αυτών που εξακολουθούν να υπάρχουν στα ψυχιατρεία), μέσω της οποίας τα ψυχικά πάσχοντα άτομα περνούν, διαδο-χικά, από το χώρο του εγκλεισμού, σ’ αυτόν του κοινωνικού περιθωρίου και του αποκλεισμού και το αντίθετο;
Για να μπορέσουν να δοθούν απαντήσεις σε ερωτήματα, όπως αυ-τά, είναι αναγκαίο ν’ αναρωτηθούμε πάνω σε μερικά «αυτονόητα», χρειά-ζεται ν’ αναρωτηθούμε πάνω στο είδος των (συχνά, διαμετρικά αντίθετων) πρακτικών και της κουλτούρας, που εκφράζονται με όρους, όπως «Ψυχο-κοινωνική Αποκατάσταση» (ΨΚΑ), για τη μετάβαση σε «Στεγαστική Δο-μή», (με σκοπό την) «Κοινωνική Επανένταξη», (στην) «Κοινότητα». Αλλά και όρους που εσχάτως χρησιμοποιούνται πιο σπάνια, όπως η «Αποϊδρυμα-τοποίηση».
Ένα πρώτο σημείο είναι ότι η ΨΚΑ δεν πρέπει ν’ ανάγεται στην απλή απόκτηση από τον ψυχικά πάσχοντα των λεγόμενων «κοινωνικών δεξιοτήτων». Η ΨΚΑ απευθύνεται (κατανοεί και οργανώνει απαντήσεις) στις ανάγκες του ως προσώπου (ως ολότητας, υπαρξιακής / κοινωνικής). Το κέντρο του ενδιαφέροντός μας, στη νέα αντίληψη με την οποία έχει εμ-βολιάσει η ΨΚΑ την Ψυχιατρική, «δεν είναι η αρρώστια, αλλά ο άνθρωπος που πάσχει». Αυτή η οπτική θέτει, εκ προοιμίου, το ζήτημα της κοινωνικής επανένταξης, όχι ως μιας μονόπλευρης προσαρμογής, αλλά ως μιας αμοι-βαίας αλλαγής: πάσχοντος υποκειμένου και κοινωνίας.
Ένα δεύτερο σημείο είναι ότι η ΨΚΑ μπορεί να είναι πραγματικά θεραπευτική μόνο ως τη στιγμή της Αποϊδρυματοποίησης, στα πλαίσια της οποίας και μόνο τίθεται το ζήτημα του μετασχηματισμού και, ως μοχλός αυτού, οι ανάγκες των προσώπων. Η ΨΚΑ αποκτά τη σημασία της μόνο στα πλαίσια αυτής της μετάβασης (που συνιστά η Αποϊδρυματοποίηση) του ψυχικά πάσχοντος από την κατάσταση της κοινωνικής αφάνειας και υπαρ-ξιακής εκμηδένισης μέσα σε ιδρύματα / αποθήκες, σε συνθήκες που αυτός γίνεται εκ νέου κοινωνικά ορατός, επιχειρώντας να ανασυνθέσει σχέσεις και ν’ ασκήσει ρόλους, να συγκροτήσει και να εκτυλίξει ένα προσωπικό σχέδιο ζωής.
Αποϊδρυματοποίηση δεν είναι, όπως συνήθως θεωρείται, η απλή διαδικασία εξιτηρίου από το άσυλο. Αποϊδρυματοποίηση σημαίνει την ε-πανιστορικοποίηση προσώπων και θεσμών, σημαίνει τη διαδικασία ενός μετασχηματισμού και, ως «σημείο αναφοράς» αυτού του μετασχηματι-σμού, τις ανάγκες των προσώπων. Σημαίνει, δηλαδή,
• την κινητοποίηση υποκειμένων, θεσμικών και κοινωνικών,
• το μετασχηματισμό των σχέσεων εξουσίας, με την ανοικοδόμη-ση της υποκειμενικότητας,
• τη μετατροπή, αύξηση και διάθεση των πόρων για την προσωπι-κή χρήση των ψυχικά πασχόντων,
• τη ριζική αλλαγή στις διοικητικές / διαχειριστικές διαδικασίες,
• την αναβάθμιση του θεραπευτικού δυναμικού της Ψυχιατρικής και την ανάπτυξη πραγματικών και ριζικών εναλλακτικών λύσεων στον εγκλεισμό,
• την υπέρβαση των κατεστημένων επαγγελματικών ρόλων,
• την κοινωνική αναπαραγωγή, εν τέλει, των ψυχικά πασχόντων.
Ένα τρίτο σημείο είναι ότι η διαδικασία, που κυριάρχησε τα τελευ-ταία χρόνια, της μεταφοράς ασθενών (σε χωρίς προηγούμενο έκταση, είναι αλήθεια) από τα ψυχιατρεία σε στεγαστικές δομές είχε περισσότερο το χα-ρακτήρα «μεταστέγασης» (transinstitutionalization) ή απονοσοκομειοποίη-σης και όχι αποϊδρυματοποίησης.
Αυτή τη στιγμή υπάρχουν περί τις 383 στεγαστικές δομές (ξενώνες, οικοτροφεία, προστατευόμενα διαμερίσματα) με 2.961 θέσεις (το 70% στο δημόσιο και το 30% στον ιδιωτικό μη κερδοσκοπικό τομέα). Το συντριπτι-κά μεγαλύτερο μέρος των δομών αυτών δημιουργήθηκε μετά το 2000, στη βάση μιας πολιτικής για το κλείσιμο των ψυχιατρείων, των μικρότερων αρ-χικά, με ταυτόχρονη συρρίκνωση των μεγαλύτερων.
Πρόκειται για μια διαδικασία απλής μείωσης των κλινών των ψυχι-ατρικών ιδρυμάτων, χωρίς μετασχηματισμό του ψυχιατρικού συστήματος και, επομένως, της διαδρομής του ψυχικά πάσχοντα μέσα σ’ αυτό. Δεν υ-πήρξε καμιά ουσιαστική κίνηση για δημιουργία ενός εναλλακτικού, προς τη νοσοκομειακή νοσηλεία και τον εγκλεισμό, ολοκληρωμένου δικτύου τομεοποιημένων κοινοτικών υπηρεσιών, που να προλαμβάνουν την υπο-τροπή και τον αποκλεισμό, στηρίζοντας τους ψυχικά πάσχοντες στον τόπο κατοικίας.
Η όλη λογική των αλλαγών είναι στην κατεύθυνση της αναδιάταξης των κλινών (μεταφορά τους σε στεγαστικές δομές). Δεν οδηγεί σ’ ένα σύ-στημα, που μειώνει τη ζήτηση για κλίνες, αλλά σ’ ένα σύστημα, στο εσω-τερικό του οποίου παράγεται μια καθημερινή πίεση για περισσότερες κλί-νες.
Αντί για ολόπλευρη στήριξη/πρόληψη, είχαμε την αναπαραγωγή της λογικής των κλινών για νοσηλεία/φιλοξενία.
Ένα τέταρτο σημείο είναι η σημασία της «μετατροπής» των πόρων, ανθρώπινων και υλικών, από τη χρήση τους στη διατήρηση και αναπαρα-γωγή ενός καταπιεστικού/αντιθεραπευτικού ιδρύματος, στη μεταφορά τους για την ίδρυση και λειτουργία ενός κοινοτικού θεσμού, ενός δικτύου υπη-ρεσιών για την ολόπλευρη στήριξη των πασχόντων μέσα στην κοινότητα, στον τόπο κατοικίας. Προφανώς, οι υπάρχοντες πόροι ποτέ δεν είναι επαρ-κείς και χρειάζεται αύξηση της χρηματοδότησης και, προπαντός, αύξηση του προσωπικού. ωστόσο, η διαδικασία της μετατροπής των υπαρχόντων όρων έχει κομβική σημασία για τη μεταρρύθμιση. Μετατροπή των πόρων σημαίνει π.χ. ότι το ίδιο προσωπικό, που πριν ήταν ενταγμένο σε μια λει-τουργία «καταπιεστικής προστασίας» και φύλαξης, μεταβάλλει το ρόλο του σε θεραπευτική κατεύθυνση. Μετατροπή των πόρων είναι, επίσης, η μετα-φορά τους από διαδικασίες και ανάγκες συντήρησης «κλινών», σε άμεσα εισοδήματα των ασθενών, ενοίκων των στεγαστικών δομών ή χρηστών.
Για να έχουμε την εκτύλιξη μιας διαδικασίας αποϊδρυματοποίησης και όχι απονοσοκομειοποίησης, μια πραγματική, δηλαδή, υπέρβαση του απηρχαιωμένου καταπιεστικού ιδρύματος, πρέπει η όλη διαδικασία να είναι χειραφετική και για τους ασθενείς και για το προσωπικό. Απαιτεί την κινη-τοποίησή τους ως υποκειμένων της αλλαγής. Ο πρωταγωνιστικός ρόλος του προσωπικού είναι ουσιαστικής σημασίας, προκειμένου να κερδηθεί η θετική εμπλοκή του στις επιθυμητές αλλαγές και προκειμένου να γίνει δυ-νατή η αλλαγή της κουλτούρας, από αυτή της «φύλαξης σ’ ένα κλειστό ί-δρυμα», σ’ αυτή της «στήριξης σε μια συνθήκη ελευθερίας». Χρειάζονται κίνητρα (μεταξύ άλλων και οικονομικά, εκπαιδευτικά κ.λπ.), χρειάζεται η αλλαγή της θέσης του προσωπικού στο σύστημα εξουσίας του ιδρύματος (οριζόντια και όχι κάθετη ιεραρχία), ταυτόχρονα και σε συνάρτηση με την απόκτηση εξουσιών αυτοκαθορισμού από τους ίδιους τους ασθενείς. Χρειάζεται να αποκτήσει το προσωπικό συμμετοχικό και αποφασιστικό ρόλο στο εσωτερικό της θεραπευτικής ομάδας, αλλά και εμπλοκή στις α-ποφάσεις για την πορεία της μεταρρύθμισης του ιδρύματος.
Είναι αυτονόητο ότι η διασφάλιση της θέσης εργασίας (και άλλων εργασιακών κεκτημένων) πρέπει, σε κάθε στιγμή, να είναι διασφαλισμένη (π.χ. μέσω της μετάβασης για ανάληψη ρόλων στις νέες δομές), προκειμέ-νου να μην υπονομεύσει η όποια ανασφάλεια γύρω από την όποια απειλή (πραγματική ή φανταστική) απώλειας κεκτημένων, τη συμμετοχή και τη δέσμευση στις προωθούμενες αλλαγές. Αυτά τα ζητήματα έχουν τεράστια στρατηγική σημασία για τη μεταρρύθμιση, γιατί, πέρα από την αυτονόητη σημασία και τον αδιαπραγμάτευτο χαρακτήρα των εργασιακών κεκτημέ-νων, αποτελούν και πρόσφορο έδαφος για να γιγαντώνεται η αναπόφευκτη αντίσταση στις αλλαγές και η δημαγωγική εκμετάλλευσή της από κατεστη-μένα συμφέροντα (εντός και εκτός ιδρύματος) στην κατεύθυνση μιας πα-λινδρόμησης.
Χρειάζεται μια διαχείριση των αναπόφευκτων συγκρούσεων τέτοι-α, που να κρατάει «ενωμένα τα αντίθετα» και να μπορεί να επεξεργάζεται την εμπειρία, έτσι ώστε να επιτυγχάνεται η πράξη της αλλαγής και η αλλα-γή της κουλτούρας.
Για να γίνει περισσότερο κατανοητή η έννοια και η πρακτική της Αποϊδρυματοποίησης (που συναντά, σήμερα, μια παγερή αδιαφορία, με δεδομένο τον α-θεωρητικό χαρακτήρα των πρακτικών που επικρατούν στο χώρο της ψυχικής υγείας), δε θα είναι ποτέ πλεονασμός η επανάληψη μερι-κών από τις αλήθειες, που δημιούργησαν τα μεγάλα αντιϊδρυματικά κινή-ματα στην Ευρώπη τις προηγούμενες δεκαετίες, όπως π.χ. ότι ο εγκλεισμός στο ψυχιατρείο (όπως και η εγκατάλειψη) είναι μια ανάγλυφη έκφραση του γεγονότος ότι «ο ψυχικά πάσχων είναι ένα πρόβλημα, που δεν το έχουμε αντιμετωπίσει, αλλά μόνο αρνηθεί» (Fr. Basaglia).
Μια από τις θεμελιακές προϋποθέσεις για την προσέγγιση του φαι-νομένου της τρέλας είναι η συνείδηση των (ιστορικά προσδιορισμένων) ορίων της γνώσης μας γι’ αυτήν, ως μιας οριακής κατάστασης και οδυνη-ρής αντίφασης της ανθρώπινης ύπαρξης – πράγμα που σημαίνει ότι γινό-μαστε τόσο περισσότερο ικανοί να βοηθήσουμε, όσο λιγότερο την πνίγου-με σε άκαμπτα ερμηνευτικά σχήματα και απολυτοποιημένες, μονομερείς θεραπευτικές προσεγγίσεις.
Αντί ν’ αναγνωρίσει αυτή την «αδυναμία» της, αυτό το έλλειμμα της γνώσης της, η ψυχιατρική ιστορικά «βιαζόταν πάντα να μετατρέπει αυ-τή την ανικανότητά της σε αρνητικότητα προς το αντικείμενο, που δεν μπο-ρούσε να αποκωδικοποιήσει». Οι μηχανικές καθηλώσεις, οι κλειδωμένες πόρτες, η άκριτα κατασταλτική φαρμακοθεραπεία, τα ηλεκτροσόκ, δεν εί-ναι παρά εκδηλώσεις αυτής της αρνητικότητας.
Αυτό εκφραζόταν με τη μετατροπή του ψυχικά πάσχοντα σ’ ένα ον ακατανόητο και επικίνδυνο, για το οποίο επιφυλασσόταν ως μόνη, ή κύρια, αντιμετώπιση, η απομάκρυνση από τον κόσμο με τη μετατροπή του σ’ ένα αντικείμενο απομονωμένο από την ιστορία του, από το πλαίσιό του, από τη ζωή του στο όνομα, όχι των δικών του (θεραπευτι-κών/υπαρξιακών/κοινωνικών) αναγκών, αλλά της κοινωνικής εντολής για τη διατήρηση της δημόσιας τάξης (ο.π.).
Επομένως, η λειτουργία του ψυχιατρείου και της ψυχιατρικής που βασίζεται σ’ αυτό (όπως και όλων των «κλειστών ιδρυμάτων»), συνίσταται σε μια κοινωνική «ανάθεση» (μια «εντολή», «mandate», «delega») για μια ορισμένη μεταχείριση (ανάμεικτη «φροντίδα και έλεγχο», «καταπιεστική προστασία»), αυτών που κρίνονται ως «μη παραγωγικοί», ως «κοινωνικό βάρος» και γι’ αυτό αποκλείονται – αυτού ακριβώς του τμήματος της κοι-νωνίας, που έχει τις πιο μεγάλες και πολύπλοκες ανάγκες: αντί για τις αντί-στοιχα πιο πολύπλοκες απαντήσεις, παροχές και φροντίδα στο ανώτερο δυνατό επίπεδο, από ποσοτική και ποιοτική άποψη, που θα απαιτούσε η πολυπλοκότητα των αναγκών τους, αυτό πού διατίθεται για τους πιο αδύ-ναμους είναι οι πιο απλοποιητικές, μονοδιάστατες απαντήσεις κοινωνικού εξοστρακισμού και απόρριψης και υπαρξιακής εκμηδένισης.
Όταν λέμε, λοιπόν, ότι αλλάζουν τα πράγματα στο πεδίο των υπη-ρεσιών ψυχικής υγείας, ότι κλείνουν τα ψυχιατρεία, πρέπει, πρωτίστως, να δούμε αν και πώς τα πράγματα αλλάζουν, αφενός στο πεδίο που παράγεται αυτή η εντολή για κοινωνικό έλεγχο και αποκλεισμό (οι κοινωνικές σχέσεις και η σχετική κουλτούρα) και, αφετέρου, στο πεδίο των απαντήσεων του ψυχιατρικού θεσμού, αν, δηλαδή, αυτός εξακολουθεί ή όχι να λειτουργεί στη βάση της αποδοχής της «εντολής» για κοινωνικό έλεγχο.
Τα στοιχεία που συνιστούν την αντιθεραπευτική ουσία ενός «ολο-παγούς ιδρύματος» (είτε πρόκειται για ψυχιατρείο, μεγάλο ή συρρικνωμέ-νο, είτε για οποιουδήποτε τύπου «κλειστό» ίδρυμα περίθαλψης ατόμων με αναπηρία ή αναπηρίες), όπως αυτά έχουν αναλυθεί και διατυπωθεί εδώ και 50 χρόνια, μπορούν να συνοψιστούν ως εξής:
• Η «αποπλαισίωση» (decontextualization) του ατόμου, που συμ-βαίνει, όταν αυτό απομακρύνεται από το σύνηθες περιβάλλον των φυσικών και διαπροσωπικών του σχέσεων.
• Η «αποϊστορικοποίηση» του ατόμου, όταν εξαναγκάζεται, από τους κανόνες λειτουργίας του ιδρύματος να ζει σε συνθήκες στρατωνισμού και εξάρτησης, που ποδοπατούν την ατομικότητα, την αυτονομία, τον αυ-τοέλεγχο, την υπευθυνότητα.
• Η περαιτέρω «αποπλαισίωση» και «αποϋπευθυνοποίηση» του ατόμου, με την επικέντρωση της κλασικής διαγνωστικής διαδικασίας στα συμπτώματα και όχι στην επίδραση του πλαισίου στη συμπεριφορά, έτσι, ώστε όλα να ερμηνεύονται ως οφειλόμενα στην «αρρώστια», παραμερίζο-ντας πλήρως τη σημασία της επίδρασης της ασφυκτικής και εξουθενωτικής εξουσίας του ιδρύματος. Μακροχρόνια παραμονή στο ίδρυμα οδηγεί σε πραγματική «αποκοινωνικοποίηση» του ατόμου (στις ποικίλες μορφές και βαθμίδες βαρύτητας του «ιδρυματισμού»).
• Η όλη λειτουργία και η διαγνωστική/θεραπευτική διαδικασία τείνει στη μείωση της αυτοεκτίμησης και της εμπιστοσύνης στον εαυτό, καθώς βασίζεται στη διαρκή απόδοση στον ασθενή αρνητικών προσδιορι-σμών, τους οποίους πρέπει αυτός διαρκώς ν’ αποδεικνύει ότι δεν ισχύουν, για να θεωρηθεί ότι βελτιώνεται η κατάστασή του.
Είναι πιθανό ότι, μερικές ή αρκετές από τις νέες στεγαστικές δομές, αλλά και άλλες μονάδες ψυχικής υγείας, που λειτουργούν στη βάση της επικρατούσας «νοσοκομειακής» λογικής, αναπαράγουν, στη λειτουργία τους ορισμένα ή και όλα τα ως άνω χαρακτηριστικά.
Χρειάζεται, επομένως, ν’ αναρωτηθούμε και ν’ αντιμετωπίσουμε την ιδρυματική κληρονομιά, με την οποία οι κεντρικοί διοικητι-κο/τεχνοκρατικοί σχεδιασμοί, αλλά και η επικρατούσα (και ισχυρά ανθι-στάμενη) ψυχιατρική κουλτούρα, προικοδοτούν τις δομές αυτές. Θεωρούμε ως ζητήματα με αρνητικό χαρακτήρα, που χρειάζονται κριτική σκέψη και αντιμετώπιση, τις κατηγοριοποιήσεις ανά είδος δομής (ξενώνας, οικοτρο-φείο), την ανάγκη για διαδοχική μετάβαση από δομή σε δομή, το σχετικά μεγάλο αριθμό των φιλοξενουμένων σε κάθε μια (δεν πρέπει να είναι πάνω από 6-8), τη γραφειοκρατία και την εξάρτηση από το ίδρυμα, την έλλειψη μέσων και ευκαιριών κ.λπ.
Η λειτουργία σε ορισμένους άξονες (αρχές), που σχετίζονται με το πεδίο της θεραπευτικής δραστηριότητας στις στεγαστικές δομές, είναι ση-μαντική (ως αναγκαία συνθήκη, αν και όχι από μόνη της, ικανή) για την αντιμετώπιση των αναπόφευκτων πιέσεων για ιδρυματική παλινδρόμηση. Μερικοί από αυτούς τους άξονες είναι:
• Η κριτική αμφισβήτηση της επίτευξης της «απόλυτης αυτονομί-ας» ως κριτηρίου «αποθεραπείας» και «επανεταξιμότητας» (απαιτείται, επομένως, η υπέρβαση της κλινικοεπανορθωτικής ιδεολογίας).
• Η ανάδειξη του διαμεσολαβητικού ρόλου της δομής και της θε-ραπευτικής ομάδας ανάμεσα στο (μερικώς αυτόνομο) άτομο και την «κοι-νότητα».
• Η ανάδειξη, ως βασικού κριτηρίου της «θεραπευτικότητας», του βαθμού στον οποίο, ως δομή, είμαστε «διαπερατοί» από την κοινότητα, του βαθμού στον οποίο εγκαθιδρύουμε διαρκείς ανταλλαγές, σχέσεις με τους άλλους.
• Η ΨΚΑ γίνεται με τον ασθενή (σχέση μεταξύ υποκειμένων-συνεξέλιξη) και όχι πάνω στον ασθενή. Βασίζεται στη ανάπτυξη της ικανό-τητας και στη διεύρυνση του φάσματος των ευκαιριών που του δίνονται για ν’ αποφασίζει για όσα τον αφορούν.
• Η ΨΚΑ βασίζεται στην εκάστοτε αναγκαία, ολόπλευρη στήριξη για κατοικία, εργασία, εκπαίδευση, στο πλαίσιο της επιλογής του ασθενή, σε φυσικούς όρους «κανονικής» ζωής και όχι στη λογική της παροχής κλί-νης σε «ειδικό χώρο».
• Η ΨΚΑ βασίζεται στο απροσδιόριστο απόθεμα των δυνατοτή-των του καθενός, που δεν είναι εκ των προτέρων γνωστό και έτσι δεν μπο-ρεί να υπάρξει κανένα εκ των προτέρων όριο για την εξέλιξη του οποιου-δήποτε ανθρώπου. Η αισιοδοξία και η ελπίδα είναι, στην ΨΚΑ θεραπευτι-κά εργαλεία με μετρήσιμα αποτελέσματα.
• Η σημασία της διαδικασίας με την οποία επιδιώκονται οι στόχοι (και όχι οι στόχοι καθεαυτοί), η κριτική υποστήριξη στην προβολή αντιρ-ρήσεων ή πράξεων εξέγερσης του ασθενή, ακόμα και ανάρμοστων και α-συνεπών και η αναζήτηση του νοήματος στις ιδιαίτερες ενέργειές του, η θετική αναγνώριση των ικανοτήτων και δυνατοτήτων του, η απόκτηση της ικανότητας να κάνει κάτι που δε μπορούσε πριν, η αίσθηση του ανήκειν, το να έχει δικά του προσωπικά πράγματα, η έμφαση που πρέπει να δίνεται στο στίγμα (στις συνέπειες και το ξεπέρασμά του), στις σχέσεις εξουσίας, στην αναγνώριση της διαφορετικότητας, στην ποιότητα ζωής, στην κατοικία, στην αμειβόμενη εργασία κ.λπ.
• Απέναντι, τέλος, σε μια ψυχιατρική αποκλειστικά προσανατολι-σμένη στα συμπτώματα, πρέπει να δούμε τη σημασία μιας ψυχιατρικής προσανατολισμένης στις ανάγκες. Αυτό έχει ιδιαίτερη σημασία. Μας βοηθά να δούμε τα συμπτώματα ως σημεία που εκφράζουν αναπάντητες ανάγκες, που είναι δυνατό ν’ αναγνωρισθούν και ν’ απαντηθούν, αντί να θεωρούνται απλώς ως εκφράσεις υποθετικών, «υποκείμενων παθολογικών διεργα-σιών». Το σύμπτωμα έχει μια επικοινωνιακή αξία, ως σινιάλο μιας αναπά-ντητης ανάγκης.
Τι είναι μια ανάγκη: είναι η έλλειψη κάποιου πράγματος, που είναι βασικό για τους σκοπούς της ζωής. Εκφράζεται ως δυσφορία ή οδύνη.
Από τότε που ο άνθρωπος σχημάτισε οργανωμένες κοινωνίες, όλες οι ανάγκες του, ανεξάρτητα από την προέλευσή τους (βιολογικές, ψυχολο-γικές κ.λπ.), έχουν μια κοινωνική διάσταση, γίνονται κοινωνικές ανάγκες, μορφοποιούνται κοινωνικά και ιστορικά. ΨΚΑ και κοινωνική επανέντα-ξη/ενσωμάτωση σημαίνουν ότι, τόσο οι αναδυόμενες ανάγκες του έγκλει-στου ασθενή χρόνιας παραμονής, όσο και αυτές των νέων ασθενών, πρέπει να τύχουν κατανόησης, αναγνώρισης και να απαντηθούν μέσα στο κοινω-νικό πλαίσιο, στην «κοινότητα».
Είναι κοινή διαπίστωση, ωστόσο, ότι υπάρχει μια δραματική απου-σία κοινοτικών υπηρεσιών, καθώς η «ψυχιατρική μεταρρύθμιση», όπως αναφέρθηκε ήδη, αναπτύχθηκε κυρίως ως μεταστέγαση ασθενών από το ψυχιατρείο και άλλα ιδρύματα, σε στεγαστικές δομές. Αυτό είχε ως συνέ-πεια η ΨΚΑ να ταυτίζεται, για την πλειοψηφία των λειτουργών, με τις στε-γαστικές δομές, να ανάγεται και να συρρικνώνεται στη δραστηριότητα σε ξενώνες, οικοτροφεία και προστατευόμενα διαμερίσματα, σπανιότερα σε μια δομή κατάρτισης ή εργασίας.
Πλην ελαχίστων εξαιρέσεων, ο μεγάλος όγκος των αποκαταστασι-ακών παρεμβάσεων συνδέθηκε, εδώ και 20 χρόνια, με τη «στεγαστική δο-μή», ως το κατ’ εξοχήν πεδίο εφαρμογής των αποκαταστασιακών πρακτι-κών. Φαίνεται σα να μη μπορούμε να κάνουμε χωρίς έναν ελεγχόμενο, «ει-δικό» χώρο (με τα χαρακτηριστικά του «κλειστού» και του «διαχωρισμέ-νου») στη θέση του ψυχιατρείου – στον αρνητικό, αντιθεραπευτικό χαρα-κτήρα του οποίου πάντα όλοι συμφωνούμε, αλλά που εν συνεχεία διαφω-νούμε. στο τι ακριβώς είναι αυτό που αρνείται ο καθένας μας στο ψυχια-τρείο.
Εξαιτίας του μονομερούς τρόπου που αναπτύχθηκαν οι αλλαγές στα ψυχιατρικά πράγματα στην Ελλάδα, κύριο χαρακτηριστικό των οποίων ήταν η προαναφερθείσα ανυπαρξία, πλην εξαιρέσεων, κοινοτικής κουλτού-ρας και κοινοτικών υπηρεσιών, παρεμβάσεων και δικτύων, η ΨΚΑ έγινε αντιληπτή κυρίως ως επανένταξη ασθενών χρόνιας παραμονής, αλλά πολύ λίγο ως «διατήρηση της ένταξης», ως πρόληψη της χρονιότητας και στήρι-ξης των ψυχικά πασχόντων στο πλαίσιο της προσωπικής τους κοινωνικής ζωής.
Μετά την περίοδο των πρώτων εμπειριών εξανθρωπισμού και συ-νοδείας των τροφίμων των ασύλων ξανά στο πεδίο του κοινωνικά ορατού και των δικαιωμάτων, έχει, πλέον, ωριμάσει η ανάγκη να γίνεται αντιληπτή και να ασκείται η ΨΚΑ ως κάτι πολύ ευρύτερο από τις στεγαστικές δομές. Αυτές δεν είναι παρά ένα από τα εργαλεία της ΨΚΑ - για τις περιπτώσεις που έχει εξαντληθεί κάθε δυνατότητα να πραγματοποιηθεί στο πλαίσιο που κατοικεί (εργάζεται κ.λπ.) ο ασθενής ή υπάρχουν συγκεκριμένες ενδείξεις για συμμετοχή του σ’ ένα ορισμένο ΨΚΑ πρόγραμμα.
Παράλληλα, η ΨΚΑ δε μπορεί να περιορίζεται, όπως γίνεται σήμε-ρα, στις πρακτικές της για την ψυχική υγεία, αποκλειστικά στο πεδίο της ψυχιατρικής. Αυτή η αντίληψη αναπαράγει στην ΨΚΑ το κλινικο-βιολογικό μοντέλο, που ανάγει το πρόσωπο που πάσχει από μια ψυχική διαταραχή, στην αρρώστια - ως οντότητα αποχωρισμένη από τις υπαρξια-κές και κοινωνικές διαστάσεις του προσώπου ως ανοιχτής ολότητας. Αντί-θετα, χρειάζεται να δούμε ότι, το πόσο θεραπευτικοί είμαστε, εξαρτάται από την ικανότητά μας να δημιουργούμε, να επινοούμε και να χτίζουμε ένα ευρύ φάσμα ευκαιριών για τον ψυχικά πάσχοντα, που οι περισσότερες από αυτές ξεπερνούν τα όρια των εγγεγραμμένων ως καθαυτό αρμοδιοτήτων του επαγγέλματός μας.
Η χρήση του όρου «Κοινότητα» χρειάζεται, κατά τη γνώμη μας, μεγάλη προσοχή, γιατί είναι, συχνά, παραπλανητική. Όπως και η ίδια η ε-τυμολογία υπονοεί, προϋποτίθεται, πριν από κάθε ανάλυση και απόδειξη ότι υπάρχει κάτι «κοινό», που συνέχει τις σχέσεις μεταξύ των μελών της κοινωνίας, σαν, κατά κάποιο τρόπο, η έννοια του όρου «κοινότητα» να χρωματίζει την παρούσα κοινωνική οργάνωση, μεταφέροντας τη σημασία, της οποίας είναι φορέας, στον τύπο των επικρατουσών κοινωνικών σχέσε-ων.
Συχνά, η χρήση του όρου «Κοινότητα» παραπέμπει σε κοινωνικές καταστάσεις που δεν υπάρχουν ή και δεν υπήρξαν ποτέ, που αποτελούν φαντασιακές κατασκευές, συχνά με μεγάλη δόση νοσταλγικού ρομαντι-σμού για παραδοσιακούς, συνεκτικούς κοινωνικούς ιστούς, που δεν υπάρ-χουν πια.
Oι αντιλήψεις που βλέπουν την «κοινότητα» ως το σύνολο των α-τόμων που συνδέονται με κοινούς συναισθηματικούς δεσμούς και διαπρο-σωπικές σχέσεις (θέτουν, δηλαδή, «αισθήματα» και «αξίες» σε ανώτερη μοίρα από τις υλικές βάσεις της κοινωνικής οργάνωσης) συνδέονται με μι-αν αντίληψη του κοινωνικού ως ενός συνόλου αλληλεπιδράσεων ψυχολο-γικού, κυρίως, χαρακτήρα, που θεωρείται ότι διέπουν και συγκροτούν μι-κροσυστήματα, ενός κοινωνικού, που μπορεί να χειραγωγηθεί σύμφωνα με ορισμένες τεχνικές, συστημικές ή άλλες.
Όσοι, ωστόσο, εμπλέκονται στην Ψυχοκοινωνική Αποκατάσταση, γνωρίζουν ότι η επανένταξη από τον κόσμο του εγκλεισμού γίνεται στην ίδια την πηγή των αντιφάσεων που έχουν προκαλέσει το πρόβλημα, που παράγουν, δηλαδή, τον αποκλεισμό ότι οι σχέσεις στο εσωτερικό των μι-κροσυστημάτων διέπονται, χωρίς να ανάγονται, από τις υλικές αντιφάσεις του κοινωνικού. Αυτό έχει πρακτικές συνέπειες που δεν μπορούν να παρα-γνωριστούν στο θεραπευτικό και αποκαταστασιακό πεδίο. Έχουν να κά-νουν με το πολύ «πρακτικό» ζήτημα της επεξεργασίας των πιο κατάλληλων τακτικών και στρατηγικών για την ουσιαστική επανένταξη και ενσωμάτω-ση των ψυχικά πασχόντων και την πραγματική καταπολέμηση του απο-κλεισμού (θέσεις εργασίας και κατάρτισης, αξιοπρεπές εισόδημα και κα-τοικία, χώροι και ευκαιρίες κοινωνικών σχέσεων και συναναστροφών κ.λπ.).
Η ΨΚΑ και η Κοινωνική Επανένταξη, για να μην αναχθούν σε α-πλή διασπορά του ασύλου και μεταφορά των εγκλείστων στα κράσπεδα του κοινωνικού ιστού, πρέπει να είναι συνυφασμένες με τον ενεργό ρόλο των κοινωνικών υποκειμένων, των φορέων και των συλλογικοτήτων των τοπικών κοινωνιών και με πολιτικές κοινωνικής ανάπτυξης (οικονομικής, πολιτιστικής κ.λπ.), τέτοιες που να τροποποιούν τις κοινωνικές σχέσεις και να δημιουργούν ουσιαστικούς χώρους για τους επανεντασσόμενους. Αυτή είναι, άλλωστε, και η βάση για την ουσιαστική αποδοχή και ενσωμάτωση των ασθενών στις τοπικές κοινωνίες.
Αν η αποϊδρυματοποίηση εννοηθεί σε συνάρτηση με την (σύμφυτη) κοινωνική της διάσταση, τότε, σ’ ένα λειτουργό που εμπλέκεται στην ΨΚΑ και που θέλει να έχει μια κριτική ματιά στα τεκταινόμενα, είναι αναπόφευ-κτο να εγείρονται ερωτήματα, όπως:
• Ποια είναι τα όρια που τίθενται στην κοινωνική επανένταξη και στην ΨΚΑ; (δεδομένου ότι η τρέχουσα πρακτική της ΨΚΑ επιτρέπει μόνο την μερική ένταξη του ασθενή με τα «κριτήρια του υγιούς», δε θέτει αίτη-μα μετατόπισης της έννοιας του κανονικού).
• Τι ύψος εισοδήματος διατίθεται, πόσες θέσεις εργασίας, με ποια κριτήρια ανταγωνιστικότητας θα λειτουργούν οι «κοινωνικές επιχειρήσεις» (ΚΟΙΣΠΕ κ.λπ.), αν και όταν γίνουν;
• Πόσο διαπερατοί θα είναι στον «μερικά μη παραγωγικό» οι χώ-ροι παραγωγής;
Δε μπορούμε να μη δούμε ότι «ο πυρήνας του κοινωνικού προβλή-ματος» (R. Castel) είναι η μετατροπή μιας όλο και μεγαλύτερης μάζας αν-θρώπων στα άχρηστα αυτού του κόσμου, σε ανθρώπους που περισσεύουν και, γύρω από αυτούς, μια νεφελώδη μάζα καταστάσεων που χαρακτηρίζονται από επισφαλείς συνθήκες εργασίας και ανασφάλεια για το αύριο, επιβεβαιώνοντας έτσι ότι εκατομμύρια ζουν, σήμερα, σε ευάλωτες συνθήκες». Η επανακοινωνικοποίηση των ασθενών μας δε μπορεί να γίνει ως μια δια-δικασία ομαλοποίησης και παθητικής προσαρμογής μέσα σ’ αυτό το κλίμα, που οδηγεί σε μια δραματική άνοδο των διαδικασιών κοινωνικής περιθωρι-οποίησης: ρατσισμό, τοπικισμό, έλλειψη ανοχής, φονταμενταλισμούς κάθε είδους εκ των οποίων, ο φονταμενταλισμός της αγοράς είναι η μητέρα ό-λων των άλλων.
Είναι σαφές ότι απαιτείται ένα κοινωνικό κίνημα για την ταυτόχρο-νη και αμοιβαία διεκδίκηση της ικανοποίησης των αναγκών των ασθενών, αλλά και της δικής μας αξιοπρέπειας ως λειτουργών και ως πολιτών.
Η ΨΚΑ είναι σήμερα νοητή, σε αντίθεση με το κλίμα που διαμορ-φώνεται, μόνο προωθώντας μια κουλτούρα που «αγκαλιάζει τους διαφορε-τικούς, όχι μόνο με ανοχή, αλλά επειδή αναγνωρίζει στη διαφορετικότητα μια επιπλέον αξία και ένα παραπάνω πλούτο του ανθρώπινου όντος».

Δεν υπάρχουν σχόλια: